In der letzten Juliwoche diesen Jahres erklärte der Vorsitzende des Salvadorianischen Sozialversicherungsinstituts (ISSS) im Fernsehen: „Alles ist privatisierbar.“ Damit meinte er an erster Stelle seine eigene Einrichtung und bestätigte damit die Befürchtungen und Vorwürfe etlicher zivilgesellschaftlicher Organisationen hinsichtlich der Absicht der Regierung, das salvadorianische Gesundheitssystem zu privatisieren – was diese bislang immer bestritten hatte.
Die Privatisierung des Gesundheitssystems wäre ein weiterer Schritt in einem Prozess, der Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre mit der Durchsetzung von Strukturanpassungsprogrammen unter Anleitung der internationalen Finanzorganisationen begann. Diese Maßnahmen, die durch den Bürgerkrieg verzögert worden waren, beschleunigten sich nach der Unterzeichnung des Friedensabkommens von 1992.
„Modernisieren heißt privatisieren“ und „Machen wir aus El Salvador ein Land von Eigentümern“ waren die Slogans, mit denen die Regierung den Privatisierungssturm des vergangenen Jahrzehnts ausschmückte. In den vergangenen Monaten wurde im Parlament bekannt, dass neue Kredite der internationalen Finanzorganisationen kurz vor ihrer Bewilligung stehen. Abgesehen davon, dass sie das ohnehin schon gefährliche Niveau der Auslandsverschuldung weiter anheben, sind sie unter anderem dazu bestimmt, die Privatisierung des Gesundheitswesens und der Trinkwasserversorgung zu finanzieren. Die Opposition weigert sich aus diesem Grund, sie zu unterstützen.

Duales System

Das gegenwärtige Gesundheitssystem El Salvadors ist gemischtfinanziert. Ein öffentlicher Bereich besteht aus dem Sozialversicherungsinstitut (ISSS) und dem Ministerium für Gesundheit und Sozialwesen (MSPAS), die sich die Verantwortung teilen. Das ISSS ist zuständig für die 17 Prozent der ArbeitnehmerInnen im öffentlichen Dienst und im privaten Sektor von Industrie und Handel, während das Ministerium theoretisch die 75 Prozent der Bevölkerung versorgt, die vor allem die arme und extrem arme ländliche Bevölkerung und die Arbeitslosen ausmachen. Allerdings ist von diesen Gruppen niemand durch die Sozialversicherung abgedeckt.
Der private Bereich besteht aus einem kommerziellen und einem nicht-kommerziellen Sektor. Der kommerzielle Sektor konzentriert sich auf die Hauptstadt und die anderen großen Städten und setzt sich aus Drogerien, Apotheken, klinischen Labors, einigen Krankenhäusern, privaten Versicherungsunternehmen und vielen Ärzten zusammen, die private Praxen betreiben. Schätzungen gehen davon aus, dass bis zu 30 Prozent der Bevölkerung gelegentlich eine private Arztpraxis aufsuchen, was der schlechten Qualität und den übervollen Wartelisten im öffentlichen Sektor geschuldet ist. Gleichzeitig begeben sich aber nur fünf Prozent in eine private Klinik, wenn ein stationärer Aufenthalt nötig wird. Dementsprechend sind bis zu 50 Prozent der privaten Klinikbetten nicht belegt.
Der nicht-kommerzielle Sektor, unter anderem Nichtregierungsorganisationen (NRO) und Kirchen, hat sich während des Bürgerkriegs zu einem bedeutenden Dienstleister für vom Krieg Betroffene entwickelt – besonders in Gegenden, aus denen sich das Gesundheitsministerium wegen häufiger Gefechte oder dem Verlust der Regierungskontrolle zurückgezogen hatte. Dieser Sektor bietet bis heute Vorsorgeleistungen und eine medizinische Grundversorgung an. Er wird vor allem durch Gelder der internationalen Zusammenarbeit finanziert, die jedoch rückläufig sind.

Ineffizienz statt Investition

Theoretisch kontrolliert das Gesundheitsministerium das gesamte System, in der Praxis funktionieren jedoch alle Unterbereiche isoliert voneinander. Mangelnde Kontrolle und Regulierung stellen ebenso wie das Fehlen kohärenter Maßnahmen eher die Regel als die Ausnahme dar.
Größtenteils für die Ineffizienz des staatlichen Sektors verantwortlich waren die defizitären öffentlichen Investitionen in das Gesundheitswesen. Besonders dramatisch wurde dies während des Bürgerkriegs, als die Ausgaben der öffentlichen Hand extrem zurückgefahren beziehungsweise in den Militärhaushalt umgelenkt wurden. Nach der Unterzeichung der Friedensverträge sind die öffentlichen Investitionen wieder gestiegen. Im Vergleich mit den anderen Staaten der Region sind sie jedoch weiterhin sehr gering.
Die Angaben des Gesundheitsministeriums, wonach die gesamten Ausgaben im Gesundheitsbereich bei 8,3 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) liegen, was dem mittelamerikanischen Durchschnitt entspräche, führen in die Irre: Nur bei 3,6 Prozent handelt es sich um Ausgaben der öffentlichen Hand, die restlichen 4,7 Prozent müssen von der Bevölkerung selbst getragen werden. Bei den mittelamerikanischen Nachbarn ergibt sich ein anderes Verhältnis, besonders im Fall von Costa Rica: Hier stammen bei einem Gesamtwert von 9,68 Prozent des BIP für das Gesundheitswesen ganze 8,0 Prozent von der öffentlichen Hand und nur 1,68 Prozent aus Beiträgen der Bevölkerung.
Das Gesundheitssystem leidet weiterhin unter tief greifenden Ungleichheiten und Schieflagen: Der Haushalt des ISSS stimmt ziemlich genau mit dem des Gesundheitsministeriums überein, obwohl diese Institutionen für eine sehr unterschiedliche Anzahl von Menschen aufkommen müssen. Die von der armen und extrem armen Bevölkerung selbst getätigten Ausgaben für medizinische Leistungen entsprechen in etwa denen des Gesundheitsministeriums. Meistens werden diese Ausgaben für die Genesung von Familienangehörigen aufgebracht, der größte Anteil fließt in die Selbstmedikation.
Für die Familien bedeutet dies, dass sie bei anderen Grundbedürfnissen wie Wohnen, Ernährung und Bildung zurückstecken müssen. Als Bestandteil eines Programms zur „Kostendämpfung“ muss die Bevölkerung, die die Dienstleistungen des Gesundheitsministeriums in Anspruch nimmt, also Arme, Bauern, Arbeitslose, Alte und chronisch Kranke, einen „freiwilligen“ Eigenbeitrag leisten.
Die Sozialversicherung (ISSS) finanziert sich theoretisch zu je einem Drittel aus den Anteilen von ArbeitnehmerInnen, Arbeitgebern und dem Staat. Tatsächlich sind die ArbeitnehmerInnen die einzigen regelmäßigen Einzahler: Ihr Beitrag wird monatlich und ausnahmslos kassiert. Die Arbeitgeber sind dagegen mit 400 Millionen Colones (rund 50 Millionen Euro) im Verzug, der Staat mit fast dem Dreifachen dieser Summe. Darüber hinaus wird die Einstufung der ArbeitnehmerInnen in Beitragsgruppen zwar proportional zum Einkommen vorgenommen, aber nur bis zu einem Höchstbetrag von 700 US-Dollar. Somit zahlt ein gut gestellter Manager letztlich ebenso viel wie ein Angestellter im öffentlichen Dienst. In der jüngsten Vergangenheit haben die Gewerkschaften angeprangert, dass eine wachsende Zahl von Arbeitgebern, besonders in der Maquila-Industrie, ihren ArbeiterInnen zwar den Beitrag für das ISSS abziehen, ihn aber nicht überweisen.
Laut einer im Auftrag von Weltbank, USAID und OPS/OMS (Panamerikanische Gesundheitsorganisation/Weltgesundheitsorganisation) erstellten Studie zirkulierten 1992 im Land annähernd 20.000 Medikamente ohne jede Qualitätskontrolle. Viele davon sind in ihren Herkunftsländern verboten, aber die transnationalen Pharmaunternehmen vermarkten sie vor Ort ohne jede Restriktion.

Hoffnung Gesundheitsreform?

Dabei befindet sich der Gesundheitszustand der salvadorianischen Bevölkerung auf bemerkenswert schlechtem Niveau: Die Säuglingssterblichkeit liegt bei 35 von 1.000 Geburten, die Müttersterblichkeit bei 120 auf 100.000 Geburten. Die Lebenserwartung bei der Geburt liegt bei 69 Jahren, die Sterblichkeit durch Ansteckungskrankheiten ist hoch, ebenso wie durch Gewalttaten aller Art: Heute sind diese für mehr Tote verantwortlich als während des Bürgerkriegs (1980-1992).
Jeder Gesundheitsexperte würde sagen, dass ein solches Gesundheitssystem einer substanziellen Aufstockung der öffentlichen Ausgaben bedarf. Außerdem einer besseren Verzahnung der verschiedenen Sektoren und gesellschaftlicher Mitbestimmung, einer Stärkung der Regulierungsfähigkeit des Gesundheitsministeriums sowie eines radikalen Angriffs auf die Ursachen der Ineffizienz. All dies mit dem Ziel, das Gesamtsystem wirksamer zu gestalten, damit es das Gesundheitsniveau der Bevölkerung steigern kann.
Im Gegensatz zum offiziellen Diskurs schlagen die bisher eingeleiteten Maßnahmen der aktuellen Gesundheitsreform jedoch die gänzlich entgegengesetzte Richtung ein. Die Zersplitterung und Deregulierung des Systems wird befördert, darüber hinaus dominiert eine biologistische, monokausale und lediglich nachsorgende Herangehensweise an die Gesundheitsproblematik.
Im Unterschied zur Privatisierung von Unternehmen und Branchen bedeutet die Privatisierung im Gesundheitswesen nicht den Verkauf des öffentlichen Vermögens. Sie zielt vielmehr vor allem auf die Priorisierung von Kosten-Nutzen-Kriterien bei Entscheidungen über Programme und Dienstleistungen, die der Bevölkerung zur Verfügung gestellt werden. Das hat zur Verringerung oder Einstellung von Vorsorge- und Weiterbildungsprogrammen, von Mitbestimmung auf lokaler Ebene und von sanitären Maßnahmen geführt.
Außerdem bedeutet die Reform eine Beschleunigung der „Flexibilisierung der Arbeit“, also Maßnahmen, die zur Auflösung und zum Verbot von Gewerkschaften führen, oder die Förderung von Zeitarbeit, unter anderem um die vorgeschriebene Anmeldung des Arbeitnehmers bei der Sozialversicherung zu umgehen. Hierzu gehören auch alle Aktivitäten, die prekäre und gesundheitsschädigende Arbeitsbedingungen verschärfen. Ziel ist auch hier, durch billige Arbeitskraft ausländische Investoren anzuziehen.

Soziale Kämpfe am Horizont

Das Panorama, das sich aus den geschilderten Maßnahmen ergibt, ist Besorgnis erregend: Es handelt sich hier um die Tendenz, den Zugang zu Gesundheit noch stärker von der individuellen Kaufkraft des Nutzers abhängig zu machen und somit das öffentliche Gut quantitativ und qualitativ immer weiter einzuschränken – insbesondere für die Armen.
Inzwischen ist die Antriebsfeder des Gesundheitssystems immer weniger die Förderung von Gesundheit als vielmehr der finanzielle Gewinn. Werte wie Solidarität oder Chancengleichheit verschwinden immer mehr oder werden ignoriert.
Natürlich ist die Bevölkerung kein passiver Beobachter dieser Entwicklung geblieben. Die Gesundheitsreform war bislang begleitet von wachsenden Konflikten und Protesten des Colegio Médico (einer Standesvereinigung der Ärzte), der ArbeiterInnengewerkschaft des ISSS, der ÄrztInnengewerkschaft des ISSS und, in geringerem Maße, der Gewerkschaft der ArbeiterInnen des Gesundheitsministeriums.
Diese Proteste wurden bisweilen gewaltsam unterdrückt. Parallel dazu ist ein wachsender Autoritarismus der Regierung zu verzeichnen. Charakteristisch dafür sind die Straffreiheit und die freie Hand für die Funktionäre des Gesundheitssystems, ArbeiterInnen – und insbesondere GewerkschafterInnen – zu feuern oder zu sanktionieren.
Es gibt auch Vorfälle, die an die Situation vor dem bewaffneten Konflikt erinnern. Wie der, der Margarita Posada, der Präsidentin des NRO-Verbunds Acción para la Salud (APSAL), widerfuhr. Am 28. Februar 2001 reichte APSAL gegen die vom Ministerium beabsichtigte Privatisierung des Labors für die Qualitätskontrolle von
Medikamenten Verfassungsklage ein. Zwei Tage nachdem die Klage eingereicht wurde, wurde Margarita Posada entführt. Frei kam sie erst nach einer intensiven Solidaritätskampagne, die breiten Rückhalt in der Zivilgesellschaft fand.
Dieses Panorama und die angekündigte Weiterführung der Privatisierungen in einem Klima wachsender wirtschaftlicher Krise, allgemeiner Arbeitslosigkeit, steigender Armut und Einschränkung demokratischer Freiräume werden nicht nur eine Verschärfung der Klassengesellschaft im Gesundheitswesen zur Folge haben. Zu erwarten sind auch neue und noch gewalttätigere soziale Erschütterungen, in einem Land, dessen Geschichte geprägt ist von Revolution, zivilgesellschaftlicher Organisation und dem gewaltsamen Einfordern gesellschaftlicher Ansprüche.

Kasten: Gesundheit für Berlin

Die Mauern in Berlin fielen am 13. Januar 2001. In weniger als einer Minute waren die kleine Stadt und die umliegenden Gemeinden verwüstet. Tausende Menschen in Berlin wurden obdachlos und die Infrastruktur weitgehend zerstört, als ein schweres Erdbeben El Salvador im letzten Jahr in Mitleidenschaft zog.
Bis zu seiner Umbenennung durch deutsche Kaffeepflanzer Ende des 19. Jahrhunderts hieß der Ort noch Aguas Calientes (Warme Wasser). Während des Bürgerkriegs (1980-1992) zählte der Landkreis zu den zwischen der Guerillabewegung FMLN und der Regierungsarmee umkämpften Gebieten. Die Kreisstadt wurde 1985 teilweise zerstört.
Eine der Kriegsursachen war die enorme soziale Ungleichheit in dem kleinen mittelamerikanischen Land. Dazu gehörte auch die völlig unzureichende Gesundheitsversorgung für die breite Bevölkerungsmehrheit. Während das staatliche Gesundheitssystem in den abgelegenen Gemeinden von Berlin und anderen Gegenden durch Abwesenheit glänzte, förderte die FMLN schon während des Krieges eine alternative Gesundheitsversor- gung von unten. Zentrale Elemente waren die Organisierung der Bevölkerung, die Aufklärung über Gesundheitsrisiken und der Aufbau einer medizinischen Grundversorgung.
Mit dem Ende des Krieges 1992 wurde diese Arbeit häufig von Nichtregierungsorganisationen übernommen. Im Landkreis Berlin von der 1984 gegründeten Gesundheitsorganisation Provida, die bereits während des Krieges in den betroffenen Gebieten arbeitete. Mit internationaler Unterstützung wurden GesundheitspromotorInnen ausgebildet, Impfkampagnen durchgeführt und in den beiden Gemeinden Planón und Delicias zwei kleine Gemein- dekliniken eingerichtet.
Während der Bürgermeister der rechten „Partei der Nationalen Versöhnung“ (PCN) sich nach dem Erdbeben vor allem um seine Parteigänger kümmerte und sich lange Zeit in den zerstörten Gemeinden außerhalb der Kreisstadt nicht blicken ließ, begannen Provida und andere nicht-staatliche Organisationen umgehend mit der Notversorgung der Bevölkerung. Zur Behandlung hunderter PatientInnen kamen Ärztebrigaden aus der Hauptstadt.
Provida verfolgt einen integralen Ansatz. Dies bedeutet, dass neben der kurativen Medizin vor allem auch die Gesundheitsvorsorge eine große Rolle spielt. In Berlin heißt dies zum Beispiel, sich für die Verbesserung der Wasserversorgung einzusetzen, da ein Großteil der Gemeinden nicht ans öffentliche Netz angeschlossen ist, beziehungsweise abgehängt wurde, nachdem die BewohnerInnen die Wasserrechnungen nicht mehr zahlen konnten. Immerhin konnte Provida im vergangenen Jahr in drei Gemeinden Wassertanks errichten, in denen Regenwasser gesammelt wird.
Schon bald nach dem Erdbeben vereinbarte Provida mit dem Berliner entwicklungspolitischem Netzwerk INKOTA ein Projekt („Berlin hilft Berlin“), das nicht nur den Wiederaufbau der beschädigten Gemeindekliniken und den Ausbau der Sanitärinfrastruktur ermöglichte. Statt den Zustand vor dem Erdbeben wiederherzustellen, soll insgesamt eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung in 16 Gemeinden des Landkreises erreicht werden, in denen die staatlichen Gesundheitsdienste noch immer abwesend sind. Dazu bildete Provida weitere PromotorInnen aus und unterstützt diese bei der Durchführung von Informations- und Bewusstseinskampagnen über Gesundheits- und Hygienefragen. Ziel der Arbeit ist schließlich auch, so Mirna Garcia die Direktorin von Provida, die Menschen zu befähigen, selbst aktiv zu werden und ihre Lage zu verbessern.

Michael Krämer

Nach dem das erste Projekt im Juli beendet wurde, möchte INKOTA nun ein neues Projekt starten, um die Arbeit von Provida in Berlin für mindestens zwei weitere Jahre abzusichern. Dazu werden dringend Spenden benötigt. Spendenkonto: INKOTA-netzwerk, Konto 155 500 0010 bei der Bank für Kirche und Diakonie, BLZ 350 601 90. Stichwort: Provida.