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Gesundheit hat ein Geschlecht

Von einem gleichen Recht auf Gesundheit für Frauen und Männer und gleichem Zugang zu Gesundheitsversorgung kann in den meisten lateinamerikanischen Ländern keine Rede sein. Vielmehr spiegeln sich ungleiche Machtverhältnisse und die ungleiche Rollenverteilung zwischen den Geschlechtern auch im Bereich der Gesundheit wider. Zwar ist auch in Lateinamerika die durchschnittliche Lebenserwartung von Frauen höher als die von Männern: In Argentinien beträgt der Unterschied knapp sieben Jahre, in Mexiko sechs und in Kolumbien sogar fast neun Jahre.
Eine längere Lebenserwartung ist aber nicht mit besserer Gesundheit gleichzusetzen. Im Gegenteil: Frauen leben länger, sind aber häufiger krank. Auf ihr gesamtes Leben gerechnet leiden Frauen eher als Männer an chronischen Krankheiten wie Diabetes, Osteoporose, Krebs und Depressionen sowie den Folgen von Mangelernährung.

Die AIDS-Infektionsraten von Frauen steigen in Lateinamerika derzeit weitaus schneller als die von Männern. Männer hingegen erkranken oder sterben eher durch Unfälle, Gewalt, Selbstmord, bewaffnete Auseinandersetzungen oder auch durch Lungenkrebs, Leberzirrhose und AIDS.

Armut verursacht frühen Tod

Die Lebenserwartung ist außerdem vom Einkommen abhängig. Neuere Studien zeigen, dass Armut einen schlimmeren Effekt auf die Lebenserwartung von Frauen als von Männern hat: Nur in höheren Einkommensgruppen sterben Männer deutlich früher als Frauen vor ihrem sechzigsten Geburtstag, bei den Armen verringert sich dieser Unterschied erheblich. In Brasilien zum Beispiel stirbt ein nicht-armer Mann mit einer Wahrscheinlichkeit von circa 22 Prozent, eine Frau sogar nur mit einer Wahrscheinlichkeit von knapp sechs Prozent bevor sie 60 Jahre alt ist. Dieselben Zahlen sehen für die arme Bevölkerung aber schon ganz anders aus. Hier beträgt sie für Männer 55 und für Frauen 48 Prozent. In der Dominikanischen Republik kehrt sich die Situation sogar um: Nicht-arme Männer sterben nur mit einer Wahrscheinlichkeit von knapp über zehn Prozent, nicht-arme Frauen sogar nur mit einer Wahrscheinlichkeit von knapp unter fünf Prozent. Arme Männer allerdings sterben mit einer Wahrscheinlichkeit von 40, Frauen sogar von 49 Prozent bis zu einem Alter von 59 Jahren.

Risiko: Schwangerschaft

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben jährlich etwa 23.000 Frauen in Lateinamerika und der Karibik im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburt. Auf 100.000 Geburten kommt es, je nach Land und Provinz, zu um die 100 Todesfällen. In Uruguay beträgt die Ziffer nur 21, in Brasilien hingegen 68 im Landesdurchschnitt. Unrühmliche Ausnahmen am Ende der letzten Dekade waren Bolivien (390), die Dominikanische Republik (230), Honduras (220) und Peru (270). (Zum Vergleich: In den meisten westeuropäischen Ländern liegt die Quote bei acht oder weniger) Und trotz eines Programmes zur kostenlosen Schwangerschafts-, Geburts- und nachgeburtlichen Kontrolle (siehe Artikel von Jens Holst in dieser Ausgabe) wurden zum Beispiel in Peru in den letzten Jahren nur knapp über die Hälfte aller Geburten professionell betreut.

Seltenes Recht auf Abtreibung

Insbesondere die mangelnde Verfügbarkeit und Selbstbestimmung über Verhütungsmittel sowie der fehlende Zugang zu sicherer Abtreibung stellen in vielen lateinamerikanischen Ländern ein erhebliches Gesundheitsrisiko für Frauen dar. In Haiti, Sao Tome & Principe, der Dominikanischen Republik, Surinam, Chile, Honduras und El Salvador ist Abtreibung unter allen Umständen, sogar zum Schutz des Lebens der Frau, verboten. Ausnahmen vom Abtreibungsverbot allein zum Schutz des Lebens der Frau sind in Guatemala, Nicaragua, Dominica, Antigua & Barbuda, Paraguay und Venezuela erlaubt. Nur nach einer Vergewaltigung darf eine Frau in Brasilien, Mexiko, Panama und Kolumbien abtreiben. Als einzige lateinamerikanische Länder erlauben Kuba und Guyana ein bedingungsloses Recht auf Abtreibung.
Jedoch werden nicht nur das Selbstbestimmungsrecht von Frauen und oft ihre Gesundheit durch restriktive Abtreibungsgesetze mit Füßen getreten. Illegale Abtreibungen, direkte Folge eines Verbotes, sind mitverantwortlich für die hohe Sterblichkeit von Frauen. Sie verursachen aber auch erhebliche Kosten für die Gesundheitssysteme. Allein in Chile haben Komplikationen als Folge illegaler Schwangerschaftsabbrüche im Jahr 1997 Kosten von ungefähr 15 Millionen US-Dollar verursacht. In ganz Lateinamerika wurden im Jahr 2000 schätzungsweise 800.000 Frauen wegen Komplikationen als Folge von Abtreibungen in Krankenhäuser eingeliefert.
Im Durchschnitt sind Frauen häufigere Nutzerinnen der Gesundheitssysteme, insbesondere aufgrund von Schwangerschaftsvorsorge und Geburt, oder als Konsequenz von Gewalt. Doch auch hier sagt ein Durchschnittswert nicht allzuviel aus. Denn Arme haben weniger Zugang zu Gesundheitssystemen und nutzen sie seltener. Paradoxerweise nutzen insbesondere Frauen, die in Armut leben, Gesundheitsdienste seltener als Männer, obwohl sie sie häufiger bräuchten. Das chilenische Gesundheitsministerium hat ermittelt, dass 14 Prozent der Frauen, aber nur acht Prozent der Männer überhaupt keine Versorgung, weder institutionell noch privat, bekommen, wenn sie krank werden.
Geschlechtergerechtigkeit im Gesundheitswesen, so Elsa Gomez von der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation (OPS), bedeute unter diesen Bedingungen nicht, für genau gleiche Anteile am Gesundheitsbudget und bei der Bereitstellung von Leistungen zu sorgen. Vielmehr gelte es, die Gelder und Leistungen unter Rücksicht auf die besonderen Bedürfnisse und die sozioökonomische Ausgangssituation von Männern und Frauen gerecht zu verteilen.

Frauen sind die „schlechten Risiken“

Gerade ein solcher Ausgleich fehlt aber in privaten Versicherungssystemen, die durch Gesundheitsreformen wie der chilenischen zum Schauplatz des Handels mit Gesundheit geworden sind. Aufgrund der „Risiken“, lies: Kosten, die Frauen dem Gesundheitssystem wegen Schwangerschaften und ihrer längeren Lebenserwartung verursachen, sind sie bei privaten Krankenversicherungen unbeliebt.
In den chilenischen privaten Versicherungen stellen Frauen im Durchschnitt nur 34,4 Prozent der Versicherten, ihr Anteil an den LeistungsempfängerInnen ist noch geringer und sank sogar im Laufe der letzten Jahre. Viele attraktive individuelle Versicherungspläne decken solche Leistungen, die hauptsächlich oder ausschließlich von Frauen genutzt werden, wie zum Beispiel eine Entbindung, gar nicht ab. Dieser Ausschluss widerspricht nicht einmal dem rechtlichen Rahmen. Trotzdem zahlen Frauen im reproduktiven Alter eine bis zu 2,5 mal höhere Prämie als Männer an die privaten Versicherungsgesellschaften.
„Gute Risiken“ hingegen, die von privaten Versicherungen umworben werden, zeichnen sich durch ein hohes Einkommen aus, sind vorzugsweise jung und gesund, haben keine mit zu versichernden Familienangehörigen und sind, aus den oben genannten Gründen, vorzugsweise männlich.
Auch in anderen lateinamerikanischen Ländern geben Frauen zwischen 16 und 40 Prozent mehr als Männer für Gesundheitsleistungen aus. Zum Beispiel zahlten Frauen in Paraguay 1996 ungefähr 370 US-Dollar im Jahr für Gesundheit, während Männer weniger als 300 US-Dollar ausgaben. Auch in Peru galt dieser Unterschied, allerdings auf einem weitaus geringeren Niveau: Während Frauen 1997 fast 100 US-Dollar aufbringen mussten, lag die Summe für Männer nur bei knapp über 50.

Geringere Einkommen – höhere Ausgaben

Gleichzeitig haben Frauen weniger Geld zur Verfügung, das sie für Gesundheitsleistungen oder Versicherungen ausgeben könnten. Auf die gesamte Region gerechnet liegt das Durchschnittseinkommen von Frauen bei ungefähr 70 Prozent von dem der Männer. Durchweg ist die Erwerbsbeteiligung von Frauen geringer als die der Männer und ihre Arbeitslosigkeit höher. Frauen sind auch eher als Männer in Sektoren oder mit Arbeitsverträgen beschäftigt, die keine oder nur eine geringere Absicherung in sozialen Sicherungssystemen bieten, zum Beispiel in Teilzeit oder in informeller Beschäftigung.
An der geschlechtsspezifischen Rollenverteilung zu Hause hat sich über die Jahre nicht viel verändert. Frauen sind, auch wenn sie erwerbstätig sind, weiterhin für Kinder und Küche zuständig. Aufgrund der traditionellen Rollenverteilung haben sie deshalb häufig kein kontinuierliches Erwerbsleben, sondern eine Karriere, die von Kindererziehungszeiten und anderen Auszeiten unterbrochen ist. Das ist ein Nachteil in Sozialversicherungssystemen, die auf einer kontinuierlichen Beitragszahlung beruhen und die eine direktere Verbindung zwischen Beiträgen und Leistungen herstellen. In solchen Systemen, wie sie im Zuge der Reformen der letzten Jahre immer verbreiteter werden, bleiben Frauen, genau wie Männer, die kein „klassisches“ Erwerbsleben haben, auf staatliche Systeme angewiesen, die universellen Zugang, aber oft nur eine Minimalversorgung, gewährleisten.
Die WHO schätzt, dass mehr als 85 Prozent der Gesundheitsleistungen in Lateinamerika außerhalb der institutionellen und geldmäßig erfassten Versorgung erbracht werden – mehrheitlich von Frauen. Reformen des Gesundheitssystems geben vor, Kosten zu reduzieren und die Effizienz der Versorgung zu steigern. In Wirklichkeit „verschwinden“ aber häufig einfach Kosten, die vorher der Staat übernommen hat, indem sie auf Familien, sprich Frauen, übertragen werden. Wenn zum Beispiel die Aufenthaltsdauer in Krankenhäusern verkürzt wird, heißt das oftmals, dass die Kranken unentgeltlich – von Frauen – zu Hause weiterversorgt werden.
Gleichzeitig sind ungefähr 80 Prozent der Beschäftigten im Gesundheitsbereich Frauen und deshalb von Kürzungen besonders betroffen. Im uruguayischen Gesundheitswesen beispielsweise arbeiten nach Angaben der Gesundheitsgewerkschaft fast neun Prozent aller wirtschaftlich aktiven Frauen, jedoch nur 2,5 Prozent aller Männer. Doch hier wie anderswo sind sie in den Bereichen hoher Bezahlung und hohen Prestiges sowie in den Bereichen, in denen gesundheitspolitische Entscheidungen getroffen werden, unterrepräsentiert.

Gesundheit ist ein Recht, keine Ware

Seit den 1980er Jahren haben eine Vielzahl von lateinamerikanischen Frauenorganisationen auf die Diskriminierung und die unterschiedlichen Bedürfnisse von Frauen und Männern hingewiesen. Viele sind im “Lateinamerikanischen und Karibischen Frauengesundheitsnetzwerk” (Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe, RSMLAC) zusammengeschlossen. Insbesondere seit der UN-Weltfrauenkonferenz in Peking 1995 ist auch in der offiziellen Gesundheitspolitik der Begriff gender mainstreaming KURSIV eingekehrt. Um bestehende Ungerechtigkeiten zu beseitigen haben sich die Regierungen in der Pekinger Aktionsplattform verpflichtet, alle Maßnahmen und Planungen daraufhin zu untersuchen, ob sie den Interessen und Bedürfnissen von Frauen und Männern gleichermaßen entsprechen. Verschiedene nationale Regierungen haben danach endlich auf den Druck der Frauengesundheitsbewegung reagiert und, allerdings in sehr unterschiedlichem Ausmaß, das Thema Geschlecht und Gesundheit in nationale Politik und Institutionen aufgenommen.
Auch die OPS hat sich in diese Richtung bewegt und ein mehrjähriges Projekt zum Thema gender mainstreaming in Gesundheitsreformen entwickelt, was aber bisher nur in zwei Ländern, Chile und Peru, neben einigen regionalen Aktivitäten, durchgeführt wird.
In vielen Kritikpunkten sind sich die Akteurinnen relativ einig, ob sie nun regierungsnah oder innerhalb des weiten Spektrums von Nichtregierungsorgqnsietion operieren: Der Analyse der bestehenden Situation und den erarbeiteten Alternativen muss ein umfassendes Verständnis von Gesundheit zugrunde liegen, so fordern alle. Gesundheit muss als Menschenrecht gesehen und darf nicht auf die Abwesenheit von Krankheit reduziert werden. Strukturanpassungsprogramme und die aktuellen Gesundheitsreformen, die eine zunehmende Vermarktwirtschaftlichung von Gesundheit propagieren, sind ungerecht in ihren Auswirkungen, und wirken sich für Frauen besonders negativ aus.

Beispiel Bevölkerungspolitik

Auch Kritik am verbreiteten instrumentellen Herangehen an das Thema Frauen und Gesundheit wird von vielen geteilt. So werden Frauen in der Gesundheitspolitik immer noch häufig als Mittel zur Gesundheit anderer gesehen, zum Beispiel in Still-, oder Impfkampagnen, ihre Bedürfnisse und Rechte aber nicht um ihrer selbst Willen respektiert.
Die genaue Form und das Ausmaß der Kritik an anderen Aspekten von Gesundheitspolitik ist allerdings unter den verschiedenen Organisationen umstritten. Ein Beispiel dafür ist die Bevölkerungspolitik, die Frauen zu politischen Zielobjekten degradiert, ohne ihr Selbstbestimmungsrecht anzuerkennen. Auch die Verbindung von Gesundheitspolitik und dem Recht auf Abtreibung, die für einige Organisationen ganz klar ist (siehe Kasten auf Seite 36), taucht in den Stellungnahmen anderer, zum Beispiel der WHO/OPS, gar nicht auf. Und auch in den Bemühungen die Kategorie Geschlecht in ihrem Zusammenhang mit anderen Kategorien wie zum Beispiel Einkommen, Herkunft, Rasse/Ethnizität oder Alter zu sehen, steckt die Frauengesundheitsbewegung bisher erst in den Kinderschuhen.

Kaste: Fundamentalismus gegen das Recht auf Abtreibung

Wie bereits Argentinien, Guatemala, Nicaragua, Peru, die Dominikanische Republik und Venezuela hat vor einiger Zeit auch Costa Rica den „Tag des Ungeborenen“ eingeführt. Fundamentalistische katholische Gruppen drängen die Regierungen Lateinamerikas seit Jahren, das „Recht des ungeborenen Lebens“ weiter zu stärken. Mit Erfolg. Damit weichen die Regierungen zurück von den Ergebnissen der Aktionsplattform, die 1995 auf der UN-Weltfrauenkonferenz in Peking beschlossen wurde: Darin erkannten über 180 Länder an, dass unsichere Abtreibungen ein riesiges öffentliches Gesundheitsproblem darstellen, an deren Folgen jedes Jahr auf dem lateinamerikanischen Subkontinent hunderttausende Frauen sterben und die Gesundheit vieler weiterer dauerhaft gefährdet wird.
Für das Recht auf sichere Abtreibungen arbeitet seit mehren Jahren die „Kampagne 28. September – Tag für das Recht auf Abtreibung“. Die in der Kampagne zusammengeschlossenen Organisationen setzen sich für das Recht Abtreibung als grundsätzliches Bürgerinnenrecht und Ausdruck sozialer Gerechtigkeit ein. Denn „damit ein soziales, demokratisches Leben möglich ist, müssen Frauen aller Klassen, Rassen und Ethnien, aller Altersgruppen, Kulturen und Religionen und sexuellen Orientierungen die Möglichkeit haben, über ihre Körper selbst zu entscheiden. Darin müssen sie von einem säkularen Staat unterstützt werden“, so der „Brief aus Guanabara“, das zentrale öffentliche Dokument der Kampagne. Für ihre diesjährigen Aktivitäten hat die Kampagne den Titel „Verteidigung des säkularen Staates“ gewählt und begibt sich damit in direkten Widerspruch zu eben jenen Kräften, die aus religiöser Überzeugung das Selbstbestimmungsrecht von Frauen einschränken wollen. Weitere Informationen: www.campanha28set.org

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