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Kubas Gesundheitssystem

Positive Schlagzeilen produziert das kubanische Gesundheitssystem immer wieder. Anfang des Jahres wartete das Gesundheitsministerium beispielsweise mit einer neuerlichen Senkung der Kindersterblichkeitsquote auf. Der statistische Wert konnte auf 6,2 pro Tausend Lebendgeburten gesenkt werden. Ein Ergebnis, das Kuba noch vor den USA und nach Kanada zum führenden Land des amerikanischen Kontinents auf diesem Gebiet machte. Mit derartigen Ergebnissen sorgt die kleine Insel immer wieder für Erstaunen. Wie erreicht ein Land derartige Erfolge, dessen Wirtschaft sich auch zwölf Jahre nach der Auflösung der sozialistischen Staatengemeinschaft noch nicht erholt hat?
Im Galixto García, dem Lehrkrankenhaus der Universität Havanna, muss der Defibrillator schon mal mit kräftigen Hammerschlägen ermahnt werden, Dienst zu tun. Das klappte bisher, aber von Rechts wegen hätte das Gerät längst aus dem Verkehr gezogen werden müssen, denn ein Herzstillstand ohne funktionierendes Reanimationsgerät ist ein Todesurteil. Aber guter Rat ist teuer, wenn ein derartiges Gerät nicht mal eben bestellt werden kann – die latente Devisenknappheit macht auch vor dem Gesundheitssystem, dem Prunkstück der kubanischen Revolution, nicht Halt. Mangel an Nähmaterial, Kanülen, Spritzen und Gummihandschuhen herrscht nicht nur im Galixto García, sondern in vielen Kliniken. Es wird sterilisiert und wieder verwendet, bis mal wieder eine Lieferung eintrifft. Selbst die Seife wird oft von den Patienten gestiftet, welche sich in den Krankenhäusern – zumindest teilweise – selbstversorgen (müssen).
Ohne Improvisation geht wenig in Kuba, und ohne das gute Verhältnis zwischen MedizinerInnen und PatientInnen stünde es wohl um einiges schlechter um das kubanische Gesundheitssystem. Diese Erfahrung hat zumindest Jens Wenkel gemacht, Berliner Medizinstudent, der in Kuba ein Tertial studierte und sich die Operationssäle von innen anschauen konnte. Nach seinem Bericht (LN 329) arbeiten die ÄrztInnen an der Notstandsgrenze. Und ohne die Dankbarkeit ihrer Landsleute, die sich mit kleinen Präsenten, wie Kaffee und Kuchen, einem Huhn oder dergleichen, für die gelungene Operation erkenntlich zeigen, hätten viele ÄrztInnen vielleicht schon das Handtuch geworfen. Weil die KubanerInnen aber eine Interessensgemeinschaft gegen den Mangel bilden, funktioniert das Gesundheitssystem trotz aller Defizite erstaunlich gut. Nicht nur die niedrige Kindersterblichkeit ist ein Indiz hierfür, sondern auch die hohe Lebenserwartung (derzeit 76 Jahre), die niedrige Quote an Infektionskrankheiten (darunter auch HIV) und die steigende Zahl an pflanzlichen Alternativmedikamenten, die in Kuba schlicht medicina verde, grüne Medizin, genannt werden.

Alternativen aus dem Mangel geboren

Weit über 30 Produkte sind es, die in den letzten Jahren entwickelt wurden und in beinahe jeder Apotheke zwischen Havanna und Santiago zu haben sind. „Für mich sind die neuen Präparate eine echte Alternative zur klassischen Schulmedizin“, sagt Doktor Analaura Arresu, die in einer Apotheke in der Altstadt von Havanna arbeitet. „Ich halte nichts davon, bei leichten Erkrankungen gleich zu chemischen Mitteln zu greifen, wenn es auch anders geht.“ Von Jahr zu Jahr steigen die Verkaufszahlen der Tinkturen, Säfte, Salben und Pillen der medicina verde. Fünf bis zehn Prozent des Medikamentenverkaufs entfallen derzeit auf die alternativen Produkte aus Heilkräutern, Samen oder Mineralien, schätzt Doktor Raúl Silva vom Forschungszentrum für Medikamentenentwicklung (CIDEM). „Die Akzeptanz in der Bevölkerung steigt und wir versuchen das Angebot kontinuierlich zu erweitern“, so der Wissenschaftler. Im Institut werden derzeit 25 verschiedene Pflanzen auf ihre Wirkungsweise untersucht. Landesweit laufen 242 Studien zur Verträglichkeit und Rezeptur neuer Phytopharmaka. Zahlreiche Anlagen zur Produktion von biomedizinischen Präparaten sind geplant, denn mittelfristig geht kaum jemand davon aus, dass genug Kapital erwirtschaftet wird, um ausreichend Rohstoffe für die synthetische Medikamentenproduktion zu importieren.

Maradona als Gesundheitstourist

Die in Havannas Diplomatenviertel Miramar gelegene Klinik ist eine Insel des Wohlstands in einem Meer des Mangels. Unterschiedlichste Antibiotika sind hier vorrätig, während Dr. Osmani, Leiter der Intensivstation im Galixto García, mit drei Basis-Antibiotika auskommen muss. Altersschwache Diagnosegeräte, durchgelegene Betten und verrostete Ventilatoren oder abblätternder Putz sind in der Clinica Central undenkbar. Statt dessen: moderne Zimmer mit Fernsehern und Satellitenempfang sind Standard, auf Wunsch gibt es auch den Internetanschluss im Zimmer.
Kubanische PatientInnen sind hier allerdings selten. Nur Notfälle werden angenommen, ansonsten ist die Clinica Central den ausländischen DiplomatInnen und TouristInnen vorbehalten. Hier wird in US-Dollar und Euro bezahlt – der kubanische Peso wird nicht akzeptiert. Schönheitsoperationen werden genauso angeboten wie die Knieprothese, und vor allem in Lateinamerika genießen die kubanischen Ärzte einen exzellenten Ruf. Nicaraguas Ex-Präsident Daniel Ortega lässt sich ebenso in Kuba behandeln wie Diego Maradona.
Der Gesundheitstourismus ist ein Zukunftsmarkt für die sozialistische Insel und die PatientInnenzahlen weisen nach oben: 3.500 waren es 1995, über 6.000 zwei Jahre später. Seit 1997 hält sich die staatliche Agentur Turismo y Salud, die für die Organisation und Vermarktung zuständig ist, mit Zahlen zurück. Schätzungsweise 30 Millionen US-Dollar erwirtschaftet der Wirtschaftszweig jährlich, und die Perspektiven für den Gesundheitstourismus sind gut, so die Weltbank in einer Studie aus dem Jahr 1997. Sie attestiert einigen karibischen Staaten, allen voran Kuba, ein qualifiziertes und preiswertes Potenzial, das international konkurrenzfähig ist und nur entsprechend vermarktet werden muss.
Im ganzen Land sind es 37 Kliniken und Kureinrichtungen, die mittlerweile zum Programm Turismo y Salud gehören. Dabei handelt es sich um Einrichtungen, die einen Vergleich mit US-amerikanischen Spitälern nicht zu scheuen brauchen und mit modernstem Equipment ausgerüstet sind. Das gesamte Personal, wird nach speziellen Kriterien ausgewählt. Fremdsprachenkenntnisse sind Voraussetzung für die Anstellung, Service wird groß geschrieben. Durchschnittlich liegen die Preise um 50 Prozent unter jenen, die in den USA oder Europa zu bezahlen sind. Eine Herz-Bypass-Operation wird in Kuba bereits für 10.500 US-Dollar angeboten, während die gleiche Operation in Boston 27.500 US-Dollar kostet.
Anders sieht die Situation für Europäer und US-Amerikaner aus, die in ihren Heimatländern in der Regel gut versorgt werden. Zudem haben die kubanischen Spezialisten in ihren Ländern lange nicht den Ruf haben wie in Lateinamerika. Jedoch sind die Vertrauenshürden bei Kuraufenthalten oder Entziehungskuren weit weniger hoch, die ebenfalls angeboten werden.
Die Einnahmen fließen in das kubanische Gesundheitssystem zurück und helfen, Lücken zu stopfen, erklärt Rolando Rey, Doktor und Leiter des Programms. Ein Argument, das viele kubanische PatientInnen, die oftmals wesentlich schlechter versorgt werden als die, die in Dollar bezahlen, nicht gelten lassen wollen. Zu häufig erhalten sie die verschriebenen Medikamente in den kubanischen Apotheken nicht. Offiziell stehen diese ihnen zwar zu, aber vor Ort bekommen sie immer wieder ein „no hay“ – gibt es nicht – zu hören. Ein frustrierendes Erlebnis, denn in den Dollarapotheken des Landes werden diese Medikamente gegen harte Währung abgeben.

Zweiklassenmedizin

Wer sich den Einkauf dort jedoch nicht leisten kann, und das trifft für das Gros der Bevölkerung zu, ist auf den Schwarzmarkt angewiesen. Dort tauchen immer wieder Medikamente auf, die aus den staatlichen Depots verschwunden sind. Krankenschwestern wie ÄrztInnen bessern auf diesem Weg ihr karges Gehalt auf. Das Lohnniveau im Gesundheitssystem liegt trotz des 30-prozentigen Zuschlags, den Fidel Castro vor rund zwei Jahren verfügte, immer noch unter den Lebenshaltungskosten. Darüber klagen nahezu alle staatliche Angestellten. Der alte Spruch aus den Krisenjahren 1993/94 “Der Staat tut so, als ob er uns bezahlt, und wir, als ob wir arbeiten“ hat wenig an Aktualität eingebüßt. Gleichwohl trifft er auf das kubanische Gesundheitssystem nur begrenzt zu, denn grundsätzlich machen ÄrztInnen wie Krankenschwestern einen guten Job.
65.000 ÄrztInnen arbeiten in Kuba. Ihre Dichte ist beinahe doppelt so hoch wie in Deutschland. Allein 20.000 von ihnen sind Familien- oder Nachbarschaftsärzte, deren Arbeitsschwerpunkt in der Vorbeugung liegt. So sollen Kosten gesenkt werden, und das funktioniert trotz aller Defizite recht gut.

Gutes Ausbildungsniveau

Auch die gute Ausbildung, die die StudentInnen in Kuba genießen, hält den Gesundheitsstandard hoch. Ein Professor an der medizinischen Fakultät der Universität Havanna betreut in seinem Fachbereich am Galixto García drei bis sechs Studierende. Gemeinsame Operationen sind fester Bestandteil der praktizierten Rotation in der Chirurgie, und bei der Visite nimmt sich der Professor auch schon mal zwanzig Minuten Zeit, um dem Patienten wie dee Studentin das Krankheitsbild ausführlich zu erklären. Das sorgt für ein gutes Verhältnis zu Patienten und Studenten, die lernen, wie man auch ohne Hightech-Apparate eine stichhaltige Diagnose erstellt.
Die Mehrzahl der Diagnosen wird mittels klinischer Untersuchung, Anamnese, Stethoskop und eventuell einem Röntgenbild erstellt. Das hat Vor- und Nachteile, denn zum einen sind viele kubanische MedizinerInnen mit modernem Diagnosegerät überfordert, andererseits jedoch ihrem Job auf dem Land gewachsen, wo alle ÄrztInnen ein Praxisjahr einschieben müssen. Dort oder in den zahlreichen Missionen, die das kubanische Gesundheitsministerium im Ausland unterhält (etwa in Haiti, Guatemala oder zahlreichen Staaten Afrikas), steht zumeist nur einfaches Gerät zur Verfügung und es muss oft improvisiert werden – für die KubanerInnen auf Grund der guten klinischen Ausbildung kein Problem. Das hat auch viele StudentInnen und ÄrztInnen in der Weiterbildung aus Lateinamerika und Afrika nach Kuba gelockt.
Die Gesundheit der Bevölkerung lässt sich die kubanische Regierung nach wie vor etwas kosten – rund 13 Prozent des kubanischen Staatshaushaltes fließen in diesen Sektor. Das ist zwar zu wenig, um die bestehenden Defizite zu beheben, doch proportional investiert Kuba wesentlich mehr als die Mehrzahl der Nachbarstaaten. Nicht allein in den Erhalt des bestehenden Systems, sondern auch in die Forschung. Das Spektrum reicht dabei von der Biotechnologie über die grüne Medizin bis zu chinesischer Medizin und Homöopathie. Not macht erfinderisch. Die Suche nach neuen ökonomisch verwertbaren Medikamenten gehört genauso dazu wie die Kostenreduktion bei partieller Abkehr von der Schulmedizin. Und die Erfolge nach gut zehn Jahren wirtschaftlicher Dauerkrise geben den KubanerInnen Recht: Wer kann schon von sich behaupten, trotz aller Defizite die Kindersterblichkeit gesenkt zu haben? Und das auf einen Wert, den weltweit weniger als zehn Staaten erreichen?

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