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Soziale Verunsicherung in Zeiten der Globalisierung

Auf der Kinderkrebsstation in der „Klinik 21. Jahrhundert“ hängt der 13-jährige Carlitos geduldig am Tropf. Vor drei Monaten entdeckten die ÄrztInnen in der 20-Millionen-Metropole Mexiko-Stadt akuten weißen Blutkrebs bei dem Jungen. Drei Mal pro Woche kommt er zur Chemotherapie, vier Stunden lang läuft das Zellgift in den jugendlichen Körper. Ein Kopftuch versteckt seine Glatze, das Gesicht ist blass und spitz. Aber er hat gute Chancen, die Krankheit zu überwinden, obwohl sein Vater nicht einmal 250 Euro im Monat verdient und keine einzige Chemotherapiesitzung selber bezahlen könnte.
Einige tausend Kilometer weiter südlich zeigt María Huamán stolz ihre winzige Juanita, die vor wenigen Stunden im Gesundheitszentrum San Jerónimo am Rand des peruanischen Andenstädtchens Andahuaylas das Licht der Welt erblickte. Es war Marías vierte Schwangerschaft, aber die erste Geburt unter der Aufsicht einer Hebamme. Die älteren Kinder brachte sie, mit Hilfe ihres Mannes, auf der heimischen Scholle zur Welt, das zweite überlebte die Geburt nicht. Dank des staatlichen Mutter-Kind-Programms „Seguro Materno Infantil“ konnte sie schon ein paar Tage vor dem Termin in den Gesundheitsposten kommen und mit fachkundiger Hilfe entbinden. Bezahlen muss sie nichts, denn die Kosten für Schwangerschaftskontrollen und Geburt sind mit der einmaligen Aufnahmegebühr von 5 Soles (1,50 Euro) abgedeckt.
Auch Ligia Gómez ist rundum zufrieden mit der Uni-Klinik in ihrer Heimatstadt Cali, der größten Unfallklinik Kolumbiens. Ein Jeep hatte die 28-jährige Mutter dreier Kinder im alltäglichen Straßenkampf der Drogenmetropole umgefahren. Das Röntgenbild zeigte einen unkomplizierten Oberschenkelbruch. Schon am nächsten Tag stabilisierten die TraumatologInnen den gebrochenen Knochen mit einem langen Nagel, und nach einer Woche konnte sie auf Krücken das Hospital wieder verlassen. Keinen Peso müssen sie und ihr Mann Pedro für die Behandlung zahlen, ihre Krankenkasse übernimmt die Kosten für die Akutoperation und für die Metallentfernung.
Die Erfolgsstory über Gesundheitssysteme in Lateinamerika ließe sich fortsetzen. Etliche Länder zwischen dem Rio Grande und Feuerland haben in den letzten Jahren die medizinische Versorgung verbessert. Und doch ist der Subkontinent zu Beginn des 21. Jahrhunderts alles andere als ein Paradies für Kranke. Die Schicksale verlaufen tausendfach ganz anders als in den beschriebenen Fällen. Die wirtschaftliche und soziale Entwicklung der letzten Jahrzehnte in Lateinamerika hat nicht zu einer adäquaten Verbesserung der gesundheitlichen Situation geführt.

Geld ist nicht gleich Gesundheit

Andere Regionen und Länder mit vergleichbarem Pro-Kopf-Einkommen – zum Beispiel die Tigerstaaten Südostasiens – weisen bessere Sozial- und Gesundheitsindikatoren auf als Lateinamerika. Das liegt vor allem an der sozialen Ungleichheit auf dem lateinamerikanischen Subkontinent. Wirtschaftswachstum schlägt sich in einer Zunahme des Einkommensgefälles und nicht in einem besseren Lebensstandard für viele nieder. Versorgungsmängel im Gesundheitswesen treffen besonders die arme Bevölkerung auf dem Land und in den städtischen Slums. Denn die „klassischen“ Armutsprobleme wie geringer Bildungsstand, kritische hygienische Verhältnisse, schlechte Trinkwasserqualität und eine hohe Umweltbelastung haben entscheidenden Einfluss auf die Gesundheit.
In den vergangenen Jahrzehnten galt das Hauptaugenmerk von PolitikerInnen und GeldgeberInnen der Verbesserung und dem Ausbau von Gesundheitseinrichtungen sowie der Ausbildung von qualifiziertem Personal. Seit den 80er Jahren ist die Frage der Gestaltung von Gesundheitssystemen und der Schaffung tragfähiger Finanzierungsmodelle in den Mittelpunkt gerückt. Große Unterschiede gibt es bei der Höhe der Gesundheitsausgaben, aber auch bei den Ergebnissen. Während die ärmeren Länder Lateinamerikas nur etwa zwei Prozent ihres Bruttosozialprodukts (BSP) für den öffentlichen Gesundheitssektor aufwenden, erreicht dieser Anteil in den wohlhabenderen Ländern über 5 Prozent. Enorme Unterschiede zeigen sich bei den Gesundheitsindikatoren. So liegt die Säuglingssterblichkeit in Haiti bei 73 und in Bolivien bei 70 pro 1.000 Lebendgeburten, in Costa Rica hingegen nur bei 13 und in Chile bei zehn.
Dabei erzielen die Länder mit den höchsten Gesundheitsausgaben keineswegs die besten Erfolge. Die englischsprachigen Karibikländer und Costa Rica geben vergleichsweise wenig für ihr Gesundheitswesen aus, weisen aber die besten Ergebnisse auf. Alle diese Länder haben ein Sozialsystem, das praktisch die gesamte Bevölkerung erfasst. Selbst die südamerikanischen Schwellenländer erreichen trotz deutlich höherer Ausgaben nicht dieselben Ergebnisse wie das vergleichsweise arme Costa Rica.

Staatliche Absicherung oder private Alternativen

In Lateinamerika gibt es grundsätzlich vier Typen von Gesundheitssystemen: Länder mit staatlichem Gesundheitswesen – wie Kuba und die englischsprachigen Karibikstaaten – und Costa Rica mit seinem universellen Sozialversicherungssystem versorgen praktisch die gesamte Bevölkerung. Der Anspruch auf medizinische Leistungen ist unabhängig vom Einkommen, doch besteht kaum Wahlfreiheit für PatientInnen. Das Personal ist oft unmotiviert, schlecht bezahlt und arbeitet neben der Anstellung im öffentlichen Sektor zusätzlich in privaten Einrichtungen, um über die Runden zu kommen. Denn sogar in Kuba können Reiche zusätzliche oder bessere Leistungen im Privatsektor in Anspruch nehmen. Parallelstruktur und Doppelbeschäftigung mindern oft die Qualität im öffentlichen System.
In den Cono-Sur-Staaten spielen private LeistungserbringerInnen eine gewichtige Rolle. Sie finanzieren sich entweder über Direktzahlungen oder über Abkommen mit individuellen, Betriebs- oder berufsständischen Krankenkassen. Spitzenreiter bei der privaten Absicherung ist Uruguay, wo drei von fünf BürgerInnen eine solche Privatpolice besitzen. In Argentinien gehören zwei Drittel der Bevölkerung einer berufsständischen oder einer Privatversicherung an, und in Chile waren es zu Spitzenzeiten immerhin 30 Prozent. Auch in diesen Ländern ist die öffentliche Sozialversicherung für GeringverdienerInnen und der Staat für Mittellose zuständig, die keine formale Anstellung haben (Argentinien) oder für private Krankenversicherungen unrentabel sind (Uruguay, Chile). Für die Sozialsysteme bedeuten die vielen armen, alten und kranken Menschen, für die gar keine Kassenwahlfreiheit besteht, hohe Ausgaben bei niedrigen Einnahmen. Nur „Bessergestellte“ können in eine Privatkasse eintreten und zwischen verschiedenen Versicherungsverträgen auswählen. Die Unzulänglichkeiten des „Gesundheitsmarktes“ machen es medizinischen Laien indes faktisch unmöglich, eine vernünftige „Kaufentscheidung“ zu treffen.

Universalität oder Segmentierung

In Brasilien ist die öffentliche Hand für die Absicherung der BürgerInnen zuständig, sofern sich diese nicht freiwillig für eine Privatversicherung entscheiden. Der Staat gibt ein globales Budget für die medizinische Versorgung vor, nimmt dafür private AnbieterInnen unter Vertrag und bezahlt diese entsprechend der erbrachten Leistungen. Zumindest in der Theorie ist damit eine universelle Absicherung der Bevölkerung gewährleistet. Vom Wettbewerb zwischen ÄrztInnen und Krankenhäusern erwarten die Verantwortlichen mehr Effizienz und geringere Kosten. Doch birgt dieses Modell die Gefahr der „selbstinduzierten Nachfragesteigerung“ durch ÄrztInnen und Kliniken, die ihr Einkommen erhöhen wollen.
In den meisten Ländern des Subkontinents teilen sich die verschiedenen Bevölkerungsgruppen einkommensabhängig auf unterschiedliche Segmente des Gesundheitswesens auf. Formell Beschäftigte gehören der Sozialversicherung an, während die mittleren und vor allem die oberen Einkommensschichten private Gesundheitseinrichtungen und zunehmend auch private Versicherungen in Anspruch nehmen. Die Armen, die meist in der Landwirtschaft oder im informellen Sektor beschäftigt sind und keinen Zugang zur Sozialversicherung haben, sind zwar hauptsächlich auf die Einrichtungen der Gesundheitsministerien angewiesen, wenden sich aber zunehmend an PrivatärztInnen und -kliniken. Dieses segmentierte Modell kombiniert die Nachteile staatlicher Systeme mit denen eines kaum regulierten privaten Gesundheitsmarktes.

Globaler Ansatz mit lokaler Komponente: Gesundheitsreform

Insgesamt decken die bestehenden Gesundheitssysteme und -einrichtungen nur einen Teil des Bedarfs. Knapp ein Viertel der Menschen auf dem Subkontinent hat keinerlei Zugang zu öffentlichen Gesundheitseinrichtungen, fast ein Drittel lebt ohne Wasserver- oder -entsorgung. Und nahezu die Hälfte ist überhaupt nicht oder nicht adäquat gegen Krankheit und ihre Folgen abgesichert. Dabei können Erkrankungen nicht nur ganze Familien in den Ruin stoßen, sondern bremsen auch das volkswirtschaftliche Wachstum der betroffenen Länder. Ein wirksames Mittel gegen den Armutsfaktor Krankheit sind funktionierende Krankenversicherungssysteme.
Fast alle Länder haben Gesundheitsreformen eingeleitet, die auf eine Verbesserung der bestehenden Institutionen und der sozialen Sicherung abzielen. Viele Länder beschränken sich auf Änderungen innerhalb bestehender Strukturen. Costa Rica, Brasilien, Venezuela und nun auch Mexiko wollen vorrangig die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen mit den Sozialversicherungssystemen zusammenlegen. Wesentlich einschneidender sind die marktorientierten Reformen, die Anfang der 80er Jahre in Chile begannen und später in Kolumbien und Argentinien ihre Fortsetzung fanden.
Vor mehr als zwanzig Jahren krempelten marktradikale ReformerInnen des Militärregimes das überwiegend staatliche soziale Sicherungssystem um. Parallel zum Umbau der Rentenversicherung vom Umlage- auf ein Kapitaldeckungsverfahren führten sie ab 1981 den Wettbewerb im Gesundheitswesen ein. Neben der öffentlichen Krankenkasse Fondo Nacional de Salud (FONASA) sind seither private Krankenkassen, die Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) als Pflichtversicherungen zugelassen. Eine derart weit gehende Auflösung des Solidarprinzips gelang in keinem anderen lateinamerikanischen Land wie in Chile unter der Pinochet-Diktatur.

Die Reichen ins Töpfchen, die Armen ins Kröpfchen

Im Prinzip können ChilenInnen heute wählen, ob sie ihren Krankenkassenbeitrag an FONASA oder an eine private Versicherung überweisen. Allerdings bleibt die viel gerühmte Wahlfreiheit faktisch denen vorbehalten, die mindestens 750 Euro in ihrer Lohntüte haben. Nicht einmal jede/r fünfte ChilenIn führt heute seine Kassenbeiträge an eine ISAPRE ab. Dies tun in erster Linie Besserverdienende und Kinderlose. Für die unteren Einkommensgruppen, vor allem für kinderreiche Familien, bieten die Privatversicherungen keine bezahlbaren Verträge. Ältere Versicherte drängen sie ganz legal in die öffentliche Versicherung ab, bevor sie die zu erwartenden höheren Gesundheitsausgaben verursachen. Gerade 2,5 Prozent der über 65-Jährigen kann sich noch eine Privatpolice leisten, weil die Prämien ab dem 50. Lebensjahr rasant steigen. Für die medizinische Versorgung älterer BürgerInnen und der gesamten ärmeren Mehrheit in der chilenischen Eindrittelgesellschaft kommt die öffentliche Sozialkasse auf. In der Rezession hat sich der Anteil vergrößert, denn mit dem Arbeitsplatz verlieren die ChilenInnen auch ihre Privatpolice.
Einen Risikostrukturausgleich zur Angleichung der unterschiedlichen Alters- und Krankheitsstruktur zwischen FONASA und den Privatversicherungen gibt es bisher nicht. Die Regierungskoalition von Christ- und SozialdemokratInnen bemüht sich zurzeit um die Einführung eines Ausgleichsfonds, doch der politische Widerstand ist enorm. So müssen die unteren Einkommensgruppen im Privatsystem bei jeder medizinischen Behandlung hohe Zuzahlungen leisten. Darunter leiden in erster Linie chronisch und vor allem psychisch kranke Menschen. Bei den preiswerten Verträgen müssen die Versicherten auch für alle anderen Behandlungen Zuzahlungen leisten, die sie an den Rand des finanziellen Ruins bringen.

Ausgleich zu Gunsten der Ärmsten

Zwar propagieren die internationalen Finanz- und Entwicklungsorganisationen weiterhin die Einführung von Marktmechanismen in der sozialen Sicherung. Heute hat sich allerdings die Erkenntnis durchgesetzt, dass dies nur bei strenger Regulierung und solidarischem Ausgleich sinnvoll ist. Dies wurde bei der Gesundheitsreform in Kolumbien Anfang 1994 versucht. Die ReformerInnen um den damaligen Gesundheitsminister Juan-Luis Londoño ließen sich zwar vom neoliberalen Musterland Chile inspirieren, doch die sozialen Härten des Modells à la Pinochet wollten sie vermeiden und bauten deshalb einen Risikostrukturausgleich ein.
Dieser betrifft auch die Krankenkasse von Ligia Gómez aus Cali und ihren Ehemann. Wie alle formell Angestellten ist Pedro pflichtversichert und zahlt jeden Monat 40.000 „Gold-Pesos“, umgerechnet 20 Euro. Sein Arbeitgeber legt noch einmal den doppelten Betrag drauf. Davon erhält die Kasse bloß 45 Euro, denn José und seine Familie sind nicht nur jung, sondern waren bis zu Ligias Unfall völlig gesund. Die restlichen 15 Euro fließen in den Solidarfonds der kolumbianischen Krankenversicherungen. Aus dem erhalten die Kassen einen Zuschuss, wenn sie Versicherte aufnehmen, deren 12-prozentiger Pflichtbeitrag aller Voraussicht nach nicht die zu erwartenden Krankheitskosten deckt. Das soll verhindern, dass private, gewinnorientierte Versicherungen nur die jungen, gesunden, gut verdienenden Personen aufnehmen, die Alten, Kranken und Armen jedoch ablehnen.
Neben dem beitragsfinanzierten umfasst das kolumbianische Modell auch ein subsidiäres Versicherungssystem, das die Versorgung der armen Bevölkerung sicherstellen soll. Dafür gibt es einen weiteren Solidarfonds, der sich aus Mehrabgaben der Besserverdienenden speist. Jedes Jahr bringen die reicheren Beitragszahler weit über eine Milliarde Euro für die Absicherung der Armen auf. Allerdings bleibt die Praxis in dem bürgerkriegsgeschüttelten Land hinter Theorie und Erwartungen zurück. Bisher sind gerade zehn Millionen mittellose KolumbianerInnen beitragsfrei in der subsidiären Krankenversicherung erfasst. Auf dem Land sind die Segnungen des Versicherungsmarktes kaum zu den Menschen vorgedrungen. Dennoch lassen die Ansätze zur Vermeidung von Risiko- und Einkommensselektion das kolumbianische Modell als interessantes Modell sozialer Sicherungssysteme erscheinen.
Offiziell aufgeschreckt durch die hohe Säuglings- und Müttersterblichkeit, vermutlich jedoch eher durch die Mitte der 90er Jahre eingeführte Knüpfung der Weltbankkredite an eine Verbesserung der Sozialindikatoren, führten Bolivien und das benachbarte Peru ein Programm zur kostenlosen Schwangerschafts-, Geburts- und postnatalen Kontrolle ein. So konnte auch María Huamán in Andahuaylas ihr Kind unter fachlicher Aufsicht zur Welt bringen. Wer in Peru die 5 Soles (1,5 Euro) Aufnahmegebühr nicht aufbringen kann (das bolivianische Programm ist kostenlos), wird davon befreit.
Doch diese Programme kosten den Fiskus Geld, das internationale KreditgeberInnen nur in der Anfangsphase zur Verfügung stellen. Zudem scheint sich der Reformeifer zumindest in Peru gelegt zu haben. Präsident Alejandro Toledo steht das Wasser auf nahezu allen Gebieten bis zum Hals, der Ressortchef im Gesundheitsministerium hat bereits zwei Mal gewechselt und die Verweildauer der Leiter der nationalen Versicherungsprogramme beläuft sich auf weniger als acht Monate. Kurzfristige populistische Ziele sind für PolitikerInnen oft entscheidender als durchdachte Konzepte und überzeugende Programme, deren Erfolg Jahre auf sich warten lässt.
Daran könnte auch die Gesundheitsreform Mexikos kränkeln. Der Gesundheitsminister Julio Frenk hat sich die Zusammenlegung des großen Sozialversicherungssystems mit den staatlichen Versorgungseinrichtungen auf die Fahnen geschrieben. Ende der 30er Jahre hatte sein Großvater Max, auf der Flucht vor dem Nazi-Regime, die Idee einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) deutscher Prägung in das Land gebracht, die Ende der 90er Jahre mehr als die Hälfte aller MexikanerInnen versorgte. Ihre Gesundheitsposten und Kliniken stehen den formal Beschäftigten und ihren Angehörigen zur Verfügung. So auch dem krebskranken Carlitos in Mexiko-Stadt, dessen Vater als Bauarbeiter rund 230 Euro im Monat verdient und seinem Sohn nicht eine einzige Chemotherapiesitzung bezahlen könnte. Doch ob derart kostspielige Behandlungen auch nach der Reform für die „einfachen Leute“ noch zur Verfügung stehen, bleibt abzuwarten. Den Leistungskatalog der geplanten Einheitsversicherung will Frenk junior auf jeden Fall erheblich abspecken. In Zeiten der weit reichenden Ökonomisierung aller Lebensbereiche spielen Wirtschaftlichkeitskriterien eine erhebliche größere Rolle als medizinische Erfordernisse.

Kasten:
Herzinfarkt statt Dengue: Das veränderte Krankheitsspektrum in Lateinamerika

In den Ländern des Südens vollzieht sich in den vergangenen Jahrzehnten ein stetiger Wandel, der die Sozial- und vor allem die Gesundheitssysteme mit neuen Herausforderungen konfrontiert. Selbst in ärmeren Weltregionen sind übertragbare Krankheiten kontinuierlich auf dem Rückmarsch, während die Bedeutung rückbildender, oft als Zivilisationskrankheiten bezeichneter Gesundheitsbeeinträchtigungen merklich zunimmt. Lag die Lebenserwartung bei Geburt Anfang des 20.Jahrhunderts lateinamerikaweit noch bei 40 Jahren, sterben die Latinos/as heute im Durchschnitt erst mit 70 Jahren. Entscheidenden Anteil an der höheren statistischen Lebenserwartung hat die deutliche Verringerung der Kindersterblichkeit: Vor 10 Jahren starb jedes sechste Kind vor seinem fünften Geburtstag, heute nur noch jedes Zwanzigste.
Vor hundert Jahren fiel noch jedes zwölfte Kind den verbreiteten Durchfall- und Atemwegsinfekten, Kinderkrankheiten und parasitären Erkrankungen zum Opfer. Dies ist heute nicht mehr so, dank der verbesserten hygienischen Bedingungen, Schwangerschaftskontrollen sowie Impf- und anderen Präventionsprogrammen. Doch das höhere Durchschnittsalter in Lateinamerika ist nicht nur die Folge von der niedrigeren Kindersterblichkeit: Die Menschen werden auch älter. Dies ist überwiegend auf die allgemeine wirtschaftliche und soziale Entwicklung zurückzuführen. ExpertInnen schätzen, dass nur ein Fünftel des Gewinns an gesunden Lebensjahren dem verbesserten medizinischen Versorgungsangebot zu verdanken ist.
Doch mit dem Alter kommen auch die damit zusammenhängenden Leiden: welche Krankheiten sich häufen, hängt unmittelbar mit der demografischen Entwicklung zusammen. Heute liegt die Lebenserwartung in den Cono-Sur-Staaten nur noch wenig unterhalb derjenigen Mitteleuropas (zum Beispiel in Argentinien 73,6, in Chile 75,5 und in Uruguay 74,7 Jahre). Schlusslichter sind Bolivien mit 63,5 und Haiti mit einer mittleren Lebenserwartung von nicht mehr als 54,6 Jahren. Aus der unterschiedlichen Bevölkerungsstruktur ergeben sich selbstverständlich sehr verschiedene Anforderungen an die Sozial- und Gesundheitspolitik in den einzelnen Ländern.
Selbst in den Ländern mit hoher Geburten- und Sterberate gehen die traditionellenen Infektionskrankheiten Pest, Cholera und Typhus zurück, ebenso wie die Tropenkrankheiten Malaria, Dengue und Chagas. Die bedrohlichste Seuche ist nach wie vor die Tuberkulose, eine klassische Armutserkrankung, die sowohl weltweit als auch innerhalb der einzelnen Gesellschaften sozial selektiv zuschlägt und die Entscheidungsträger entsprechend wenig ins Kalkül ziehen. Ganz anders das Schicksal des Humanen Immundefizienzvirus (HIV), die schon frühzeitig auch einflussreiche Gruppen in reichen Ländern betraf und große Aufmerksamkeit fand. Die Segnungen der pharmakologischen AIDS-Forschung kommen allerdings den Bedürftigen in den armen Ländern am wenigsten zu Gute, wobei mehrere Länder Lateinamerikas, allen voran Brasilien, eine sehr konsequente HIV-Bekämpfung betreiben.
In der Gesamtschau hat sich zwischen Rio Grande und Feuerland innerhalb der letzten vier Jahrzehnte ein rasanter Wandel vollzogen, der in Europa und Nordamerika etwa 200 Jahre gedauert hatte. Diese „nachholende“ Entwicklung im Zeitraffer stellt die sozialen Sicherungssysteme vor eine Reihe von Problemen, die auch aus den industrialisierten Wohlfahrtsstaaten hinlänglich bekannt sind. Mittlerweile sterben weitaus mehr Latinos/as an Herz-Kreislauf-Erkrankungen als an allen übertragbaren Krankheiten zusammen. Tumorleiden, allen voran Gebärmutter-, Magen- und Dickdarmkrebs, steht am zweithäufigsten auf lateinamerikanischen Todesbescheinigungen, gefolgt von unfall-, gewalt- oder vergiftungsbedingten Todesfällen. Auch der Anteil anderer chronischer Erkrankungen der inneren Organe, des Skeletts und Bewegungsapparates und nicht zuletzt psychiatrische Erkrankungen nehmen an Bedeutung zu und konfrontieren die medizinischen Versorgungssysteme mit wachsenden Finanzierungsproblemen.

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